Formulir Keanggotaan (Membership)

Formulir Registrasi (Gratis)

Jika Anda memutuskan jadi Member Resmi maka data ini nanti akan digunakan oleh Sponsor untuk mendaftarkan Anda di perusahaan yang kami presentasikan ini. Kalau Anda ingin Paket Gratis (belajar gratis) maka Anda daftar agar bisa login saja. Silahkan isi data Anda dengan benar, kemudian KLIK tombol KIRIM DATA PENDAFTARAN di bagian bawah. Untuk Form Lengkap klik disini: Form Lengkap

Sponsor Anda: Fery Afrianto (orang yang memperkenalkan bisnis ini pada Anda). Jika nama tersebut BUKAN sponsor yang seharusnya, jangan mengisi form dulu, segera hubungi sponsor anda yang seharusnya, agar anda berada di grup yang benar. Tetapi jika Anda memang belum punya Sponsor dan ingin langsung register (GRATIS), silahkan diisi saja.

UserName:	huruf kecil tanpa spasi (Utk web & login Anda nanti) Contoh: zhafran, fran01, bisnis2012, okbiz, ray04, dst
Nama Lengkap:	Harus Sesuai KTP, contoh: Zhafran Nurrizqy SKom Nama tidak boleh menggunakan tanda baca spt: ' . , "
Nama Panggilan:	Pendek saja, contoh: Zhafran (agar lebih akrab)
Email:	PENTING: Password akan dikirim otomatis ke email Ketik EMAIL dengan benar agar Anda bisa login
No. HP:
Paket Pilihan:	Pilih Paket Produk Ketikkan Disini -1 Titik = 1 Box Milagros (12 botol @612ml)--> Rp. 350.000 -3 Titik = 3 Box Milagros (36 botol @612ml)--> Rp.1.050.000 -7 Titik = 7 Box Milagros (84 botol @612ml)--> Rp.2.450.000 - Max 7 Titik/HU -Belum termasuk ongkos kirim
Security Code:
Ketik Security Code:	Ketik Code Seperti Diatas
Data lainnya seperti Alamat Kirim, Nomor KTP, Ahli Waris dan sebagainya HARUS Anda lengkapi di member area jika nanti Anda memutuskan untuk UPGRADE (silahkan login setelah isi Formulir ini)